- профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и одним или более факторами риска, такими как застойная сердечная недостаточность, гипертензия, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, ранее перенесенные инсульт или транзиторная ише-мическая атака
- лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а так же профилакти-ка повторного ТГВ и ТЭЛА у взрослых.
- гиперчувствительность к ривароксабану или вспомогательным веществам препарата
- активное клинически значимое кровотечение
- нарушение или состояние, считающееся значимым фактором риска массивного кровотечения, таким как имеющаяся или недавно имевшая место язва желудочно-кишечного тракта, наличие злокачествен-ных новообразований с высоким риском кровотечения, недавняя травма головного или спинного мозга, недавнее хирургическое вмешательство на головном, спинном мозге или глазах, недавнее внутриче-репное кровоизлияние, диагностированное или подозрение на варикозное расширение вен пищевода, артериовенозные аномалии развития, сосудистые аневризмы или аномалии крупных сосудов спинного или головного мозга
- сопутствующая терапия любыми другими антикоагулянтами, такими как нефракционированный гепа-рин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин и т.д.), производные гепарина (фондапаринукс и т.д.), пероральные антикоагулянты (варфарин, дабигатрана этексилат, апиксабан и т.д.), за исключением особых случаев перехода на другой антикоагулянт (см. раздел «Способ приме-нения») или когда НФГ вводится в дозах, необходимых для поддержания проходимости центрального венозного или артериального катетера (cм. раздел «Лекарственные взаимодействия»).
- заболевания печени, сопровождающиеся коагулопатией и риском развития клинически значимого кровотечения, включая пациентов с циррозом печени классов В и С по Чайлд-Пью
- беременность и период грудного вскармливания
- детский и подростковый период до 18 лет (безопасность и эффективность в данной возрастной группе не установлены)
Оценка безопасности Ксарелто ® проведена в 11 исследованиях III фазы у 32625 пациентов, под-вергшихся воздействию ривароксабана (принявших хотя бы одну дозу):
- 6097 взрослых пациентов, перенесших плановое эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов, принимали Ксарелто ® в дозе 10 мг один раз в сутки с максимальной длительностью приема 39 дней для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ);
- 3997 соматических пациентов принимали Ксарелто ® в дозе 10 мг один раз в сутки с максимальной длительностью приема 39 дней для профилактики ВТЭ;
- 4556 пациентов принимали Ксарелто ® 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель для лечения ТГВ и ТЭЛА с последующим приемом 20 мг один раз в сутки с максимальной длительностью приема 21 месяц для профилактики рецидива ТГВ и ТЭЛА;
- 7750 пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий принимали Ксарелто ® в дозе 20 мг один раз в сутки с максимальной длительностью приема 41 месяц для профилактики инсульта и системной эмболии;
- 10225 пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), принимали Ксарелто ® в дозах 2,5 мг или 5 мг два раза в сутки в дополнение к приему ацетилсалициловой кислоты или комбинации аце-тилсалициловой кислоты с клопидогрелем или тиклопидином, с максимальной длительностью приема 31 месяц для профилактики атеротромботических событий.
Наиболее частыми побочными явлениями у пациентов, принимающих Ксарелто ® , были кровотечения (см. раздел «Особые указания» и «Описание отдельных побочных реакций» ниже). Самыми частыми (≥4%) кровотечениями были носовое (5,9%) и желудочно-кишечное кровотечение (4,2%).
В целом, о нежелательных явлениях сообщалось приблизительно для 67% пациентов, принявших как минимум одну дозу ривароксабана. Примерно у 22% пациентов отмечались нежелательные явления, которые считались связанными с лечением по оценке исследователей.
Среди пациентов, принимавших 10 мг Ксарелто после эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов, а также среди госпитализированных соматических пациентов, кровотечения возникали приблизительно в 6,8% и 12,6%, соответственно, а анемия имела место приблизительно в 5,9% и 2,1%, соответственно.
Среди пациентов, принимавших 15 мг Ксарелто два раза в сутки, затем 20 мг один раз в сутки для лечения ТГВ или ТЭЛА, либо 20 мг один раз в сутки для профилактики рецидива ТГВ и ТЭЛА, кровоте-чения возникали приблизительно у 27,8% пациентов, а анемия имела место приблизительно у 2,2% пациентов.
Среди пациентов, у которых проводилась профилактика инсульта и системной эмболии, частота крово-течений всех типов и тяжести составила 28 на 100 пациентов в год, анемии – 2,5 на 100 пациентов в год.
Среди пациентов, у которых проводилась профилактика сердечно-сосудистой смерти и инфаркта мио-карда после острого коронарного синдрома (ОКС), частота кровотечений всех типов или тяжести соста-вила 22 на 100 пациентов в год, анемии – 1,4 на 100 пациентов в год.
Перечень побочных реакций
Обобщенные данные о частоте побочных реакций, зарегистрированных при использовании Ксарелто , приведены ниже по классам систем органов (MedDRA) и частоте.
Побочные реакции определяются по частоте как:
очень частые (≥ 1/10)
частые (от ≥1/100 до <1/10)
нечастые (от ≥ 1/1000 до <1/100)
редкие (от ≥ 1/10000 до <1/1000)
очень редкие (<1/10000)
с неизвестной частотой (частота не может быть установлена по имеющимся данным)
Часто (от ≥1/100 до <1/10)
- анемия (включая соответствующие лабораторные параметры)
- головокружение, головная боль
- кровоизлияние в глаз (включая кровоизлияние в конъюнктиву)
- артериальная гипотензия, гематома
- носовое кровотечение, кровохарканье
- десневое кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение (включая ректальное кровотечение), боли в области желудочно-кишечного тракта и абдоминальной области, диспепсия, тошнота, запор*, диарея, рвота*
- зуд (включая нечастые случаи генерализованного зуда), сыпь, экхимозы, кожные и подкожные кровоизлияния
- боли в конечностях*
- кровотечение из урогенитального тракта (в том числе гематурия и меноррагия**), почечная недоста-точность (в том числе повышение уровня креатинина в крови, повышение уровня мочевины в крови)*
- лихорадка*, периферические отеки, ухудшение общего самочувствия (включая утомляемость и асте-нию)
- повышение уровня трансаминаз
- кровоизлияния после проведенных процедур (в том числе послеоперационная анемия и кровотечение из раны), кровоподтек, выделения из раны*
Нечасто (от ≥1/1000 до <1/100)
- тромбоцитемия (в том числе повышенное число тромбоцитов)*
- тромбоцитопения (наблюдалась так же в ходе постмаркетингового опыта во временнóй взаимосвязи с применением Ксарелто ®)
- аллергическая реакция, аллергический дерматит
- внутримозговые и внутричерепные кровоизлияния, обморок
- тахикардия
- сухость во рту
- нарушение функции печени
- крапивница
- гемартроз
- плохое самочувствие, в том числе недомогание
- повышение уровней билирубина, щелочной фосфатазы*, лактатдегидрогеназы (ЛДГ)*, липазы*, амилазы*, гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ*) в крови
- ангионевротический отек и аллергический отек (наблюдались так же в ходе постмаркетингового опыта во временнóй взаимосвязи с применением Ксарелто ® ).
Редко (от ≥1/10000 до <1/1000)
- желтуха
- холестаз, гепатит, включая гепатоцеллюлярное повреждение (наблюдались так же в ходе постмар-кетингового опыта во временнóй взаимосвязи с применением Ксарелто ® ).
- кровоизлияние в мышцы
- локальный отек*
- повышение уровня конъюгированного билирубина (при сопутствующем повышении аланинтрасфе-разы или без него)
- сосудистая псевдоаневризма (наблюдалась как «нечастые» при профилактике атеротромботических событий у пациентов после острого коронарного синдрома (после чрезкожного вмешательства на коро-нарных сосудах))
С неизвестной частотой:
- компартмент-синдром вследствие кровотечения
- почечная недостаточность/острая почечная недостаточность вследствие кровотечения, достаточного для развития гипоперфузии
* наблюдались у взрослых пациентов при проведении профилактики ВТЭ после эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов
** наблюдались как «очень частые» при лечении ТГВ, ТЭЛА и профилактике их рецидива у женщин в возрасте <55 лет
Описание некоторых побочных реакций
Учитывая фармакологический механизм действия Ксарелто ® , применение его может сопровождаться повышенным риском скрытого или явного кровотечения из любых органов и тканей, которое может приводить к постгеморрагической анемии. Признаки, симптомы и тяжесть (включая летальный исход) варьируют в зависимости от локализации и степени тяжести или массивности кровотечения и/или анемии (см. раздел («Лечение кровотечений»).
В клинических исследованиях кровотечения из слизистых оболочек (например, носовое, десневое, желудочно-кишечное, из мочеполового тракта) и анемия часто отмечались при длительном лечении Ксарелто ® в сравнении с лечением антагонистами витамина K (АВК). Следовательно, в дополнение к адекватному клиническому осмотру, при необходимости, для выявления скрытого кровотечения может иметь значение лабораторное определение уровня гемоглобина/гематокрита.
Риск развития кровотечения может быть повышен у некоторых групп пациентов, например, с некон-тролируемой тяжелой артериальной гипертензией и/или получающих сопутствующее лечение препара-тами, влияющими на гемостаз (см. раздел «Особые указания»). Менструальные кровотечения могут быть более длительными и интенсивными.
Геморрагические осложнения могут проявляться слабостью, бледностью, головокружением, головной болью, необъяснимой припухлостью, одышкой или необъяснимым шоковым состоянием. В некоторых случаях, вследствие анемии наблюдались симптомы ишемии миокарда такие как боли в груди или стенокардия.
При применении Ксарелто ® вследствие тяжелого кровотечения регистрировались и такие известные осложнения как компартмент- синдром и почечная недостаточность в результате гипоперфузии. Поэтому при оценке состояния любого пациента, получающего антикоагулянты, следует рассматривать возможность кровоизлияния.
Для приема внутрь.
Ксарелто ® 15 мг и 20 мг следует принимать во время еды.
Если пациент не способен проглотить таблетку целиком, можно измельчить таблетку и употребить её, размешав непосредственно перед приемом с водой или пищей мягкой консистенции, например, яблоч-ным пюре, после чего следует сразу принять пищу.
Измельченную таблетку Ксарелто можно вводить через желудочный зонд.
Перед применением Ксарелто следует подтвердить правильное положение желудочного зонда. Раздробленную таблетку следует вводить вместе с небольшим количеством воды через желудочный зонд, после чего его необходимо промыть водой, а затем ввести энтеральное питание.
Профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий
Рекомендованная доза составляет 20 мг (1 таблетка) один раз в сутки, ежедневно.
Для пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30-49 мл/мин) рекомендованная доза препарата составляет 15 мг один раз в сутки, ежедневно.
Лечение следует продолжать длительно при условии, что преимущество профилактики инсульта и системной эмболии преобладает над риском кровотечения.
Действия при пропуске приема дозы
Если прием очередной дозы пропущен, пациент должен немедленно принять Ксарелто ® и на следую-щий день продолжать регулярный прием препарата в соответствии с рекомендованным режимом. Не следует удваивать принимаемую дозу для компенсации пропущенной ранее дозы.
Максимальная суточная доза
Рекомендованная максимальная суточная доза препарата составляет 20 мг в сутки.
Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), профилактика повторного ТГВ и ТЭЛА
Рекомендованная доза Ксарелто ® для начального лечения острого ТГВ или ТЭЛА составляет 15 мг два раза в сутки в течение первых 3 недель, с последующим приемом Ксарелто ® 20 мг один раз в сутки для продолжения терапии и профилактики повторного ТГВ и ТЭЛА.
Продолжительность лечения должна подбираться индивидуально после тщательной оценки пользы лечения по отношению к риску кровотечения.
Кратковременная терапия (минимум 3 месяца) должна быть обоснована транзиторными (преходящими) факторами риска (недавно проведенная операция, травма, иммобилизация). Более длительная терапия должна быть обоснована наличием постоянных факторов риска или идиопатического ТГВ или ТЭЛА.
Действия при пропуске приема дозы
Рекомендуется придерживаться режима регулярного приема препарата.
Если прием очередной дозы пропущен при приеме дозы 15 мг два раза в сутки (1-21 дни лечения), пациент должен немедленно принять Ксарелто ® для того, чтобы обеспечить поступление суточной дозы 30 мг. Для этого можно принять одновременно 2 таблетки Ксарелто ® в дозе 15 мг. На следую-щий день следует продолжить регулярный прием препарата в дозе 15 мг 2 раза в сутки соответствии с рекомендованным режимом.
Если прием препарата пропущен при приеме дозы 20 мг 1 раз в сутки (начиная с 22 дня), пациент должен немедленно принять Ксарелто ® для того, чтобы обеспечить поступление суточной дозы 20 мг. На следующий день следует продолжить регулярный прием препарата в дозе 20 мг один раз в сутки в соответствии с рекомендованным режимом. Не следует удваивать принимаемую дозу для компенсации пропущенной ранее дозы.
Максимальная суточная доза
Рекомендованная максимальная суточная доза препарата составляет 30 мг в сутки в течение первых 21 дня лечения.
Начиная с 22 дня рекомендованная максимальная суточная доза препарата составляет 20 мг.
Дополнительная информация по отдельным популяциям пациентов
Пациенты с печеночной недостаточностью
Ксарелто ® противопоказан пациентам с заболеваниями печени, сопровождающимися коагулопатией, которая обуславливает клинически значимый риск кровотечений, включая пациентов с циррозом пе-чени (классы В и С по Чайлд-Пью) (см. раздел «Противопоказания»).
Больным с другими заболеваниями печени изменения дозировки не требуются (см. раздел «Фар-макологические свойства / Фармакокинетика»).
Имеющиеся ограниченные клинические данные, полученные для пациентов со среднетяжелой пече-ночной недостаточностью (класс В по Чайлд-Пью), указывают на значимое усиление фармакологичес-кой активности препарата. Для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по Чайлд-Пью) клинические данные отсутствуют (см. раздел «Противопоказания»).
Пациенты с почечной недостаточностью
Профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий
При назначении Ксарелто ® пациентам с легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) коррекции дозы не требуется.
Для пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30-49 мл/мин), рекомен-дованная доза составляет 15 мг один раз в сутки.
Имеющиеся ограниченные клинические данные, полученные для пациентов с тяжелой почечной недос-таточностью (клиренс креатинина 15- 29 мл/мин), демонстрируют значительное повышение концентра-ций ривароксабана у этих пациентов.
Для лечения этой категории пациентов Ксарелто ® 15 мг следует применять с осторожностью.
Использование Ксарелто ® не рекомендуется у пациентов с клиренсом креатинина <15 мл/мин (см. разделы «Противопоказания», «Фармакологические свойства / Фармакокинетика»).
Лечение ТГВ и ТЭЛА, профилактики повторного ТГВ и ТЭЛА
Пациенты должны принимать 15 мг два раза в сутки в течение первых 3 недель. Затем рекомендован-ная доза составляет 20 мг один раз в сутки.
Затем рекомендованная доза составляет 20 мг один раз в сутки. Снижение дозы с 20 мг один раз в сутки до 15 мг один раз в сутки следует рассматривать, когда оцениваемый риск кровотечения у пациента преобладает над риском повторного ТГВ и ТЭЛА. Рекомендация использования 15 мг один раз в сутки основана на фармакокинетическом моделировании и не изучена в клинических условиях при данном состоянии.
При назначении Ксарелто ® пациентам с легкой почечной недостаточностью (клиренс креати-нина 50-80 мл/мин) или умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30-49 мл/мин), коррекции дозы не требуется.
Имеющиеся ограниченные клинические данные, полученные для пациентов с тяжелой почечной недос-таточностью (клиренс креатинина 15- 29 мл/мин), демонстрируют значительное повышение концен-траций ривароксабана у этих больных. Для лечения этой категории пациентов Ксарелто ® следует применять с осторожностью.
Использование Ксарелто ® не рекомендуется у пациентов с клиренсом креатинина <15 мл/мин (см. разделы «Противопоказания», «Фармакологические свойства / Фармакокинетика»).
Переход с антагонистов витамина K (АВК) на Ксарелто ® при профилактике инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий
Прием АВК следует прекратить, и при снижении МНО до ≤ 3,0 следует начать лечение Ксарелто ® . При переходе пациентов с АВК на Ксарелто ® , после приема Ксарелто ® значения МНО будут ложно повышенными. МНО не подходит для определения антикоагулянтной активности Ксарелто ® и поэтому не должно использоваться с этой целью (см. «Лекарственные взаимодействия»).
Переход с антагонистов витамина K (АВК) на Ксарелто ® при лечении ТГВ и ТЭЛА, профилактике повторного ТГВ и ТЭЛА
Прием АВК следует прекратить, и при снижении МНО до ≤ 2,5 следует начать лечение Ксарелто ® . При переходе пациентов с АВК на Ксарелто ® , после приема Ксарелто ® значения МНО будут ложно повышенными. МНО не подходит для определения антикоагулянтной активности Ксарелто ® и поэтому не должно использоваться с этой целью (см. «Лекарственные взаимодействия»).
Переход с Ксарелто ® на антагонисты витамина К (АВК)
Существует вероятность недостаточного антикоагулянтного эффекта при переходе с Ксарелто ® на АВК. В связи с этим необходимо обеспечить непрерывный антикоагулянтный эффект во время любого перехода на другой антикоагулянт. Следует отметить, что Ксарелто ® может способствовать повыше-нию МНО.
При переходе с Ксарелто ® на АВК, следует одновременно принимать АВК и Ксарелто ® до тех пор, пока МНО не повысится до ≥2,0. В течение первых двух дней переходного периода следует применять стандартную начальную дозу АВК; затем доза АВК корригируется по МНО. Во время одновременного приема Ксарелто ® и АВК, МНО следует определять не ранее, чем через 24 часа после приема преды-дущей дозы Ксарелто ® , непосредственно перед приемом следующей дозы Ксарелто ® . Достоверные показатели МНО могут быть получены минимум через 24 часа после прекращения приема Ксарелто ® .
Переход с парентеральных антикоагулянтов на Ксарелто ®
Необходимо отменить парентеральный антикоагулянт и начать прием Ксарелто ® за 0-2 часа до мо-мента следующего планового введения парентерального антикоагулянта (например, низкомолекуляр-ного гепарина) или в момент прекращения непрерывного введения парентерального антикоагулянта (например, внутривенного введения нефракционированного гепарина).
Переход с Ксарелто ® на парентеральные антикоагулянты
Необходимо отменить Ксарелто ® и ввести первую дозу парентерального антикоагулянта в момент следующего планового приема Ксарелто ®.
Кардиоверсия при профилактике инсульта и системной эмболии
Лечение Ксарелто ® может быть начато или продолжено у пациентов, которым может потребоваться кардиоверсия. При кардиоверсии под контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхо-КГ) у пациентов, которые ранее не получали антикоагулянтной терапии, для обеспечения адекватной антикоагуляции лечение Ксарелто ® следует начинать минимум за 4 часа до кардиоверсии. В решении вопроса о начале и продолжительности лечения следует учитывать действующие руководства по антикоагулянтной терапии у пациентов с запланированной кардиоверсией.
Детский возраст
Безопасность и эффективность у детей и подростков младше 18 лет не установлена. Поэтому Ксарелто ® не рекомендуется для применения у детей и подростков в возрасте младше 18 лет.
Пожилые пациенты
Не требуется коррекции дозы у этих категорий больных.
Пол, масса тела или этническая принадлежность
Не требуется коррекции дозы на основании данных критериев.
